本文作家：丁菲，李真保，张子焕，赵心同，刘佳强，秦飞云阿朱 勾引，胡立英，周刚，皖南医学院第一附庸病院（弋矶山病院）神经外科；本文原标题：脑膜中动脉介入栓塞调养慢性硬膜下血肿后果不雅察；本文 开首：[J].介入发射学杂志，2024，33(01):12-16.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载照旧得回医脉通授权

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经系统最常见疾病之一，发病率和病死率很高，尤其是在老年东说念主群且多与外伤联系。跟着社会东说念主口老年化及抗凝、抗血小板药物专揽增多，每年每10万东说念主中有17～20例CSDH，2倍于动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生率。

当今主要调养面貌有药物保守调养、传统钻孔引流术及开颅血肿根除术等，但复发率高（2%～37%）。患者年事较大（每10万例＞65岁患者中有5874例）且时时罹患严重基础疾病，需要抗血小板或抗凝等药物调养，时时难以作念脱手术决定。有议论显现，额-颞-顶叶区硬脑膜血供主要来自颈外动脉分支脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA），其可能在CSDH发病及弘扬中起着不行或缺的作用。

组织学议论标明，MMA中部分毛细血管通过硬脑膜与CSDH假性包膜相推敲。因此，MMA栓塞可能成为调养CSDH新术式。本议论领受单纯MMA介入栓塞术调养14例CSDH患者，取得考究后果，现报说念如下。

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1.材料与关节

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1.1患者而已

收罗2021年7月至2022年7月皖南医学院弋矶山病院领受单纯MMA介入栓塞术调养的14例CSDH（17枚）患者临床而已。

患者纳入法度：①非急性硬膜下血肿伴占位效应；②发病前更始Rankin量表（mRS）评分＜2分；③年事＞18岁。

放手法度：①需急诊或小骨瓣开颅手术根除血肿；②存在影响MMA栓塞安全性的手术剖解学变异；③有脑血管造影禁忌，有严重或致命的基础疾病，可能难以完成随访；④预期寿命＜6个月。

14例患者中男10例，女4例；年事为（64.6±10.3）岁（44～75岁）。8例有明确头部外伤史，1例为钻孔引流术后复发并永远口服阿司匹林抗血小板调养，1例有尿毒症病史，1例系腹黑支架植入术后永远口服华法林抗凝剂，1例腹黑瓣膜置换术后口服阿司匹林，2例脑梗死病史患者永远口服阿司匹林。血肿单侧11例，双侧3例。字据头颅CT终局ImageJ软件磋磨的血肿量为（70.5±40.6）mL（33.0～151.8mL）。

1.2调养关节

领受局部麻醉1例，局部麻醉无法合作转全身麻醉1例，全身麻醉12例。领受Seldinger时期穿刺右腹股沟韧带下2cm处股动脉，置入5F鞘，用5F单弯导管或Simon导管规律行健侧颈总动脉、椎动脉造影，患侧颈内动脉、颈外动脉造影阿朱 勾引，仔细评估颅表里血管情况，进一步放手可能的脑血管病及危境吻合，初步了解MMA散播情况；将造影导管算作导指示管留置于患侧颈外动脉内。

登科造影时责任角度，路图下将Marathon或Echelon-10微导管（好意思国Medtronic公司）超选至MMA，手推对比剂进一步了解其剖解结构，并细目哪些分支供应CSDH外膜，进一步放手额外发祥及危境吻合；微导管超选至前后支远端，造影阐明头端位置后赐与二甲基亚砜（DMSO）0.23mL（Marathon微导管）或0.34mL（Echelon-10微导管）冲管，牢固打针Onyx-18胶（好意思国Medtronic公司）（防备心率转变，必要时升迁心率处置），出现反流情况需停顿数秒后再次打针，反复屡次，仍反流较着则后撤微导管并持续打针，如斯反复直至决议血管栓塞统统，应防备对岩支等迫切分支保护，且不宜弥漫至眼眶方针。

栓塞毕撤出微导管即行颈外动脉造影，评估血管阻滞进度；行DynaCT检查，了解颅内有无新出血情况；撤出造影导管，清除股动脉鞘，穿刺点加压包扎，送回病房不雅察。术后允洽给予甘雨醇、补液等调养，同期密切不雅察患者意志景象、临床症状及体征变化。术后2、7d行头颅CT检查。

1.3随访

出院后30、90d行头颅CT或MRI检查，评估血肿继承情况；mRS评分较基线值裁汰≥1分为临床症状改善。

2.终局

14例CSDH（17枚）患者MMA介入栓塞术均在1.5～2h奏效完成。MMA前、后支骨干及主要供血分支均统统阻滞，无手术关联并发症出现。所有这个词患者入院时期未出现症状及体征恶化而转行外科手术调养。临床和CT随访30～90d，患者症状及体征较着改善，11例患者90d血肿量减少90%以上，1例90d血肿量减少40%以上，2例30d血肿量减少30%以上。血肿统统继承占比为11/14，部分继承占比为3/14。14例患者一般而已及CSDH变化特征见表1。典型病例手术前后影像见图1。

表1 14例患者一般而已及CSDH变化特征

图1 典型病例MMA介入栓塞术前后影像。病例12，男性，66岁，因头晕伴右肢乏力6d入院，3个月前有外伤史，永远口服阿司匹林：①入院时头颅CT示左额颞枕顶部CSDH；②颈外动脉造影示左MMA发自颌内动脉，未见较着危境吻合，MMA前后支远端均有脑膜染色；③Onyx-18胶栓塞完成后可见其在MMA铸型；④再次造影阐明MMA前后支骨干及以远均不显影；⑤术后30d头颅CT示血肿部分继承；⑥术后90d复查示血肿部分继承。病例11，男性，44岁，因头痛3d入院，1个月前有外伤史：⑦入院时头颅CT示双侧额颞枕顶部CSDH；⑧⑨颈外动脉造影示双侧MMA发自颌内动脉，未见较着危境吻合，MMA前后支远端均有脑膜染色；⑩Onyx-18胶栓塞完成后可见其在MMA铸型并呈棉絮样转变；术后60d头颅CT示血肿沿途继承

3.商议

一些学者在议论分析CSDH形成过甚弘扬中发现，CSDH有一层来自硬脑膜的外膜，觉得它是血肿反复出血的原因；MMA轻飘分支血管穿过硬脑膜，与CSDH外膜中更生血管贯串，这些新血管可能会导致间歇性出血和血肿腔扩大，觉得MMA在CSDH形成、发展及复发经由中起着枢纽作用。

Mandai等2000岁首次报说念专揽介入栓塞MMA调养难治性CSDH患者。随后一些临床中心专揽该术式取得了较好预后，即通过栓塞MMA减少其对CSDH外膜血供，从而截止其进一步弘扬，最终使其随时候蔓延渐渐消弱，达到无需手术平直根除的疗效。Ban等对比议论72例继承单纯MMA介入栓塞/外科手术集合MMA栓塞调养患者（栓塞组）与469例继承通例外科手术调养患者（对照组）的疗效，终局发现栓塞组调养奏效用较着优于对照组。

Link等领受MMA栓塞调养49例（60枚）CSDH患者，总有用率为92.0%，术后随访显现患者临床症状较着改善，血肿渐渐减小。本议论领受单纯MMA栓塞术调养14例CSDH患者，随访30～90d显现血肿统统继承11例，部分继承3例（其中病例6、8随访3个月，跟着时候蔓延血肿可能会进一步继承），疗效考究。MMA介入栓塞有助于裁汰CSDH调养关联并发症发生，防治CSDH复发，尤其是对复发的难治性CSDH或高风险（服用抗凝药物或有晚期严重基础疾病）患者。

MMA介入栓塞术围术期和术后可能出现缺血和出血并发症，术中可能会因随机栓塞脑膜动脉、MMA岩支或其他左近吻合支导致神经功能损害。本组14例患者术中及术后均未出现上述并发症情况，1例尿毒症患者术后预后考究，这与其他议论相通。

Srivatsan等通过Meta分析3种不同的双臂议论对比介入栓塞和通例外科手术疗效，发现栓塞组、通例手术组并发症发生率折柳为2%、4%。MMA介入栓塞对难治性CDSH或有复发风险的CSDH患者有用，是幸免血肿扩大的成心调养关节。本组有1例患者钻孔引流术后复发且永远口服阿司匹林，MMA介入栓塞术后随访经由中CDSH渐渐消弱，最终销毁。

外科手术调养CSDH总复发率为2%～37%，MMA介入栓塞术后复发率降至0～2.4%。老年、缺血性损害、抗凝调养和术后硬膜下空气蚁集是CSDH复发的危境身分，要是有这些危境身分患者存在脑萎缩和出血倾向增多，可行MMA介入栓塞赞助外科手术，以裁汰并发症发生率和复发率。

MMA介入栓塞术栓塞剂包括Onyx胶、聚乙烯醇（PVA）颗粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、弹簧圈，均可达到阻滞MMA的后果，当今尚无议论标明哪一种栓塞剂更优。既往议论大多专揽PVA颗粒，但MMA动脉迥殊局促，尤其是老年患者，术中栓塞颗粒回流至潜在的危境分支可能很难截止，从而栓塞非决议分支。

液体栓塞剂永恒不透明，散播弥漫情况更易不雅察，与PVA颗粒不同不会被再继承，可提供永恒性阻滞，但需防备颈内动脉和颈外动脉间是否有吻合支，以细心栓塞剂流入大脑所致不允洽栓塞。因此，非论是液体栓塞剂如故固体栓塞剂，行介入栓塞时均应密切存眷其走向，细心异位栓塞，变成严重并发症。

本组14例患者均使用Onyx-18胶，未见不良并发症发生。MMA介入栓塞调养CSDH算作新兴术式，当今仍存在诸如患者选拔、算作单纯调养的后果、最好栓塞材料、有症状患者外科侵犯和栓塞时机等问题。本议论局限性在于系转头性议论、单中心样本量相对较小、未设对照组；数据由医疗记载和影像学检查收罗，其终局与多中心立地前瞻性议论比拟存在一定偏移。下一步本中心将增多样本量、对照组等持续探索MMA介入栓塞调养CSDH的教化。

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发布于：北京市